Robots chirurgicaux : une avancée imparable malgré les polémiques

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Plus de 65 000 personnes ont été opérées en Espagne depuis 2005 avec ces appareils, mais leur prix reste encore très élevé et certaines études montrent que les opérations peuvent être plus longues et plus complexes.

On les appelle des robots chirurgicaux, mais ils ne sont ni l’un ni l’autre. Depuis que les premiers ont été installés dans les hôpitaux espagnols en 2005, plus de 65 000 personnes ont été opérées avec eux, et ce chiffre ne comprend pas les opérations de traumatologie (genou, hanche et colonne vertébrale) qui sont également, de plus en plus, réalisées avec l’aide de ce outil technologique, selon les données de l’ABEX. Parce que c’est ce que sont les robots chirurgiens, un outil. Ce ne sont pas des robots parce qu’ils ne prennent pas de décisions et ce ne sont pas des chirurgiens, car, évidemment, cela ne peut être, pour l’instant, qu’un être humain.

Le plus connu d’entre eux, le plus installé et, jusqu’à très récemment, le seul qui existait, pour des raisons de brevet, est le robot Da Vinci, développé par la société américaine Intuitive Surgical et approuvé par les autorités de ce pays en l’an 2000 Mais il n’est plus le seul. Jusqu’à présent, seuls des robots Da Vinci avaient été installés dans les hôpitaux espagnols, une centaine en ces dix-sept ans. Mais en février, la Fondation Barcelona Puigvert a commencé à fonctionner avec HUGO. “Pour le moment, HUGO n’a de certification qu’en urologie”, explique Salvador Morales-Conde, président de l’Association espagnole des chirurgiens, “mais la société qui la commercialise attend l’approbation pour la chirurgie générale”.

Les robots chirurgicaux ne fonctionnent pas ; ceux qui opèrent, avec leur aide, sont les chirurgiens hommes ou femmes. Pour résumer, on pourrait dire qu’il s’agit d’un scalpel très sophistiqué que le médecin n’a pas besoin de tenir avec ses mains et qui intègre une caméra, une pince à épiler, une aiguille et le reste des instruments nécessaires à une intervention. “Avant on opérait à ciel ouvert”, résume Ana Belén Cuesta, chirurgienne gynécologue à l’hôpital Rey Juan Carlos de Madrid qui opère avec un robot depuis cinq ans. « Cela signifie que nous avons dû ouvrir la cavité abdominale. Ensuite, nous avons commencé à utiliser la laparoscopie pour rendre la chirurgie moins invasive. Quand le robot est arrivé, j’avais beaucoup de doutes car je n’y voyais aucun avantage. Mais depuis que je l’utilise, j’ai découvert qu’il comblait les lacunes de la laparoscopie », dit-il.

Parce que ce que font les robots chirurgiens, c’est remplacer la chirurgie laparoscopique. Cette technique chirurgicale, développée principalement dans la dernière partie du siècle dernier, consiste à ouvrir une ou plusieurs petites incisions dans le corps à travers lesquelles des tubes avec des instruments chirurgicaux et une caméra sont insérés. L’avantage de la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte était énorme, car les cicatrices sont beaucoup plus petites, la douleur postopératoire est également moindre et la récupération est beaucoup plus rapide. Le robot fait la même chose à la différence que le chirurgien n’a pas à tenir et déplacer les tubes lui-même, mais actionne l’appareil à partir d’une console. “Avec le robot”, poursuit Ana Belén Cuesta, “on voit l’intérieur de la cavité abdominale en 3D alors que la laparoscopie ne nous permet qu’une vision en deux dimensions. Ceci est important car nous pouvons mieux apprécier les structures des organes. De plus, la laparoscopie utilise des instruments rigides, c’est comme si on devait opérer avec un poignet qui n’a aucune mobilité. Les instruments du robot, en revanche, peuvent se déplacer dans toutes les directions et grâce à cela, nous pouvons atteindre des espaces plus petits ou des espaces plus difficiles d’accès avec la laparoscopie ».

Et il y a une autre différence : en laparoscopie, le chirurgien est situé à côté du patient déplaçant les tubes, mais s’il utilise un robot, il est assis devant une console. « Les opérations que nous réalisons sont généralement longues, surtout celles d’oncologie. Et en laparoscopie, quand on a opéré pendant quatre ou cinq heures dans la même position, les épaules raides… il arrive un moment où on n’en peut plus et on peut même avoir des petits tremblements dans les mains. Le robot évite cela en stabilisant les instruments. Et vous vous fatiguez aussi moins parce que vous êtes assis devant une console avec quelque chose qui ressemble à un joystick et quelques pédales », ajoute Cuesta.

Tels sont les avantages évidents de la chirurgie assistée par robot. Mais tout n’est pas idyllique. Pour commencer, il y a le prix. Un robot Da Vinci coûte entre 1,5 et 2,5 millions d’euros, et en plus l’hôpital doit payer un minimum de 140 000 euros par an pour la maintenance. Ce prix élevé est la première chose brandie par ceux qui s’opposent à la mise en œuvre de cette technologie. Mais ce n’est pas la seule chose. Il est également plus coûteux d’opérer avec un robot, même sans tenir compte du prix d’achat et de l’entretien de tels instruments, selon un article publié par une équipe de chercheurs de l’American Medical College of Wisconsin en 2016.

Les défenseurs de cette technologie soutiennent souvent que, malgré le prix d’achat et de maintenance élevé, la chirurgie assistée par robot présente des avantages tels qu’une durée d’intervention plus courte ou un temps de récupération plus court pour les patients. Mais les recherches publiées ne confirment pas non plus ces faits. En juin 2021, les Annals of Internal Medicine ont publié des recherches sur 50 études portant sur près de 5 000 patients en chirurgie robotique. Les auteurs ont conclu qu’il n’y a pas de différence entre la chirurgie assistée par robot et la laparoscopie dans la probabilité de complications, même à long terme. Et il souligne également que, par exemple, en chirurgie gynécologique, les opérations robotisées ont augmenté leur durée de 13 % par rapport à celles laparoscopiques. Et une étude signée par des chercheurs de l’Université de Californie à San Diego, publiée en mars 2022, assure qu’après dix ans d’utilisation d’un robot comme assistant chirurgical dans leur hôpital, les patients opérés avec celui-ci restent hospitalisés plus longtemps que ceux qui l’ont été opérée par laparoscopie.

Les défaillances techniques ne peuvent pas non plus être ignorées car, après tout, le robot chirurgien n’est qu’une machine et celles-ci échouent également. Une autre étude publiée en 2016 a analysé les problèmes techniques rencontrés dans les chirurgies assistées par robot après quatorze ans d’utilisation : dans les cas analysés, ils ont constaté que 10,4 % des chirurgies ont dû être interrompues en raison d’une défaillance technique qui a obligé le robot à être reprogrammé. , redémarrez le système ou poursuivez directement l’intervention chirurgicale par des procédures conventionnelles sans l’aide du robot.

Mais selon Julio Mayol, directeur médical de l’hôpital clinique San Carlos de Madrid et président de la Société espagnole de recherche chirurgicale, « les robots peuvent nous aider à réduire la variabilité de la pratique et à accroître la sécurité de la chirurgie. C’est vrai que leur prix est élevé, mais cela va changer à partir de maintenant car les brevets de Da Vinci se terminent et comme il y aura plus de concurrence, ils seront moins chers ».

Mayol reconnaît que la situation actuelle n’est pas idéale : « Leur utilisation est discutable. Nous aurions dû définir un groupe de patients avec des caractéristiques qui nous permettent de comprendre comment cette technologie peut être mise en œuvre de la meilleure façon possible. Pour cela il faudrait travailler en réseau, comme on le fait avec les greffes, qu’il y ait des centres qui greffent et les patients qui ont besoin d’une greffe leur soient envoyés. C’est ce qu’il faut organiser avec la chirurgie assistée par robot, mais c’est dur.”

Mais malgré le fait que cela ne se produise pas, la baisse du prix des robots et l’entrée en scène de nouveaux modèles d’autres sociétés feront bondir leur mise en œuvre dans les années à venir. Les 65 000 opérations réalisées en Espagne avec des robots au cours de ces dix-sept années ne représentent qu’une très petite partie des chirurgies réalisées dans notre pays, 3 600 000 en 2019, mais il est incontestable qu’il y en aura de plus en plus. Comme Mayol le résume : “Si vous voulez faire partie de l’évolution de la chirurgie, vous ne pouvez pas simplement regarder.”